Beispielhafte Rechnung eines Behandlungsfalles nach IOTN 4 und 5 („Gratiszahnspange”) ohne außergewöhnliche Zusatzmaßnahmen:

	Rechnungsbetrag	Erstattung	Eigenanteil
Diagnostik, Planung, IOTN-Feststellung und 1. Behandlungsjahr:	2.020 €	1.638 €	382 €
2. Behandlungsjahr:	910 €	910 €	-- €
3. Behandlungsjahr:	1.092 €	1.092 €	-- €
	Summe: 4.022 €	3.640 €	382 €
	Ihr gesamter Eigenanteil:		382 €